רופא אחראי: ד"ר אורן אלדר, רופא עור מומחה. עודכן ב-20.10.2026.
מיגרנה כרונית יכולה להשפיע על העבודה, על חיי המשפחה ועל היכולת לתכנן יום רגיל. כאשר כאבי הראש מופיעים בתדירות גבוהה, מטרת הטיפול המונע היא להפחית את מספר ימי הכאב ואת השפעתם על התפקוד. הזרקות בוטולינום טוקסין הן אחת האפשרויות שניתן לשקול במבוגרים המתאימים לטיפול. הן אינן טיפול לכל כאב ראש ואינן מבטיחות היעלמות של המיגרנה.
ד"ר אורן אלדר מבצע טיפול בבוטולינום טוקסין למיגרנה לאחר בדיקת התאמה ועיון באבחנה ובטיפולים קודמים. אבחון סוג כאב הראש ובניית תוכנית הטיפול הכוללת מצריכים הערכה נוירולוגית, במיוחד כאשר האבחנה אינה ברורה, הכאב השתנה או טרם הושלם בירור. הזרקה אינה תחליף לבירור כזה. ד"ר אלדר הוא מומחה ברפואת עור ומין; אין לראות במידע בעמוד תחליף לבדיקה אצל נוירולוג או במרפאת כאבי ראש.
בהוב זה תוכלו להתמצא בהגדרת מיגרנה כרונית, בהתאמה לטיפול, במיקומי ההזרקה ובמינון לפי פרוטוקול PREEMPT, במשך ההליך, במחקרים, בסיכונים ובמעקב. המידע מיועד להבנת ההחלטה הרפואית, ולא לאבחון עצמי או לתכנון הזרקה.
מיגרנה כרונית: האבחנה קודמת להזרקה
לפי הסיווג הבינלאומי ICHD-3, מיגרנה כרונית מתאפיינת בכאב ראש ב-15 ימים לפחות בחודש, במשך יותר משלושה חודשים, כאשר בשמונה ימים לפחות בחודש קיימים מאפייני מיגרנה או מתקיימים תנאים מוגדרים אחרים הקשורים למיגרנה. האבחנה כוללת גם היסטוריה מתאימה ושלילת הסבר אחר. ספירת ימים בלבד אינה מספיקה.
מיגרנה יכולה לכלול כאב בינוני עד חזק, בחילה, רגישות לאור או לרעש והחמרה בפעילות, אך התמונה משתנה. לא כל יום כאב במיגרנה כרונית נראה כמו התקף טיפוסי. מנגד, כאב חדש, כאב שהחל בפתאומיות או שינוי משמעותי בדפוס דורשים הערכה נפרדת, גם אצל מי שכבר אובחנו עם מיגרנה.
כדאי לתעד ביומן את ימי כאב הראש, ימים עם מאפייני מיגרנה, משך הכאב, תרופות שנלקחו וההפרעה לתפקוד. יומן של חודש לפחות מסייע לבירור ולבניית נקודת מוצא למעקב. הוא אינו מחליף בדיקה רפואית, אך מדויק יותר מהתרשמות כללית של "כמעט כל הזמן כואב".
למי הטיפול עשוי להתאים?
הראיות המרכזיות הן לטיפול מונע במבוגרים עם מיגרנה כרונית. אין להסיק מהן שהזרקה יעילה באותה מידה במיגרנה אפיזודית, בכאב ראש מתחי או בכל כאב באזור המצח והצוואר. מיקום הכאב לבדו אינו קובע התאמה.
בבדיקת ההתאמה בוחנים את האבחנה, מספר ימי הכאב, מידת הפגיעה בתפקוד, מחלות רקע, טיפולים מונעים קודמים, תופעות לוואי והעדפות שלכם. ההחלטה משתלבת בדיון על אפשרויות טיפול מונע אחרות, כולל טיפולים תרופתיים שונים וטיפולים המכוונים למסלול CGRP. לא נכון להציג בוטולינום טוקסין כאפשרות היחידה או כטיפול העדיף לכל המטופלים.
חלק מההנחיות ממקמות אותו לאחר ניסיון של טיפולים מונעים אחרים. לדוגמה, ההנחיה הבריטית NICE מתייחסת לשלושה טיפולים קודמים שלא הועילו, לא נסבלו או לא התאימו, לצד טיפול בשימוש יתר בתרופות. מסגרות מקצועיות ומערכות בריאות שונות אינן משתמשות תמיד באותם תנאי התחלה והמשך. אלה אינם תנאי זכאות ישראליים, ואין להסיק מהם הבטחה לאישור או להחזר כספי.
כיצד בוטולינום טוקסין עשוי להפחית מיגרנה?
הטיפול אינו מבוסס רק על הרפיית שריר. במיגרנה, מנגנון הפעולה מיוחס בין השאר להפחתת שחרור מתווכים המעורבים בהעברת כאב מקצות עצבים היקפיים, ובכך להפחתת רגישות במערכת הכאב. אין פירוש הדבר שמיגרנה נגרמת בהכרח מ"שריר תפוס", או שהזרקה משחררת גורם מכני יחיד.
המחקרים המרכזיים נערכו עם חומר פעיל מסוים, onabotulinumtoxinA, ממשפחת בוטולינום טוקסין מסוג A. שם המשפחה לבדו אינו הופך את כל התכשירים לחלופיים: יחידות הפעילות, ההתוויות והראיות אינן ניתנות להמרה אוטומטית. התאמת התכשיר והפרוטוקול מחייבת בדיקה מקצועית לפי הרישום וההוראות הרלוונטיים.
גם ההבדל מטיפול אסתטי חשוב. טיפול בבוטולינום טוקסין לקמטי הבעה מכוון למטרה אחרת. אין להניח שהזרקה אסתטית במצח מספיקה לטיפול במיגרנה כרונית, או לתכנן טיפול בכאב לפי מספר נקודות ההזרקה המקובל בקמטים. יש לעדכן על הזרקות קודמות מכל סיבה כדי לתאם את הטיפול הכולל.
מה ידוע ממחקרי PREEMPT?
תוכנית המחקר PREEMPT כללה שני מחקרים אקראיים מבוקרי פלצבו במיגרנה כרונית. בניתוח המשולב השתתפו 1,384 מטופלים. לאחר 24 שבועות, הירידה הממוצעת במספר ימי כאב הראש בכל ארבעה שבועות הייתה כ-8.4 ימים בקבוצת הטיפול לעומת כ-6.6 ימים בקבוצת הפלצבו, בהשוואה לנקודת ההתחלה.
המספרים מתארים ממוצעים של קבוצות, ולא תחזית אישית. ההפרש בין הקבוצות היה כ-1.8 ימים בארבעה שבועות; אין לייחס את כל הירידה שנצפתה בקבוצת הטיפול לתרופה לבדה. בניתוח המשולב נצפו גם הבדלים במדדי תגובה והשפעה על תפקוד, אך לא כל מטופל השיג שיפור משמעותי.
הראיות תומכות באפשרות טיפולית עבור אוכלוסייה מוגדרת, ולא בריפוי של המחלה. חלק מההמלצות על מספר מחזורי ניסיון, הגדרת תגובה ומועד הפסקה נשענות גם על קונצנזוס מקצועי. חשוב להבחין בין תוצאה ממחקר מבוקר לבין המלצה מעשית למעקב, ולהחליט מראש כיצד תימדד התועלת עבורכם.
מיקומי ההזרקה: שבע קבוצות שרירים בראש ובצוואר
פרוטוקול PREEMPT מבוסס על הזרקות תוך-שריריות בתבנית אנטומית מוגדרת. הפרוטוקול הבסיסי כולל 31 נקודות בשבע קבוצות שרירים. חלוקת המינון שלהלן מתייחסת לסך הכול בשני צדי הגוף, למעט השריר המרכזי שבין הגבות:
| אזור וקבוצת השרירים | מספר נקודות בסיסי | סך יחידות באזור |
|---|---|---|
| המצח – Frontalis | 4 | 20 |
| בין הגבות – Corrugator | 2 | 10 |
| מרכז אזור בין הגבות ושורש האף – Procerus | 1 | 5 |
| העורף האחורי – Occipitalis | 6 | 30 |
| הרקות – Temporalis | 8 | 40 |
| קבוצת השרירים הסמוכה לעמוד השדרה הצווארי – Cervical paraspinal | 4 | 20 |
| החלק העליון של שריר הטרפז באזור הצוואר והכתפיים – Trapezius | 6 | 30 |
| סך הכול בפרוטוקול הבסיסי | 31 | 155 |
הטבלה מתארת את חלוקת הפרוטוקול המחקרי הבסיסי, ולא את מיקום המחט אצל אדם מסוים. הפריסה האנטומית, מצב השרירים, חולשה קודמת, מנח הגבות והיסטוריית הטיפולים מחייבים בדיקה. אין לתכנן הזרקה לפי מקום הכאב בלבד, ואין לראות בטבלה הנחיות להזרקה עצמית או לביצוע בידי מי שלא הוכשרו לכך.
כמה יחידות נדרשות: 155 או עד 195?
בפרוטוקול הבסיסי של onabotulinumtoxinA ניתנות 155 יחידות ב-31 נקודות, בחלוקה של 5 יחידות לכל נקודה. בפרוטוקול PREEMPT שנחקר קיימת אפשרות להוסיף עד 40 יחידות בעד שמונה נקודות נוספות בקבוצות שרירי הרקות, העורף והטרפז, לפי שיקול רפואי. כך מתקבל טווח של 155-195 יחידות ב-31-39 נקודות.
הכמות אינה נקבעת לפי תקציב, טיפול אסתטי קודם או כלל שלפיו "יותר יחידות יעילות יותר". גם מינון הבסיס אינו מרשם אישי מראש. בוחנים את ההתאמה לפרוטוקול, מבנה השרירים, תגובה קודמת, תופעות לוואי וההוראות החלות על התכשיר. חשוב להבחין בין 155 יחידות בפרוטוקול הבסיסי ובמידע הרישום האמריקאי שנבדק, לבין הרחבת PREEMPT עד 195 יחידות המתוארת בקונצנזוס האירופי; אין להציג כל הרחבה כהוראת רישום אחידה בכל מדינה.
המספרים הללו מתייחסים לחומר הפעיל וליחידות הפעילות שבהם נערכו המחקרים. הם אינם ניתנים להעתקה לתכשיר אחר מאותה משפחה, ואין נוסחת המרה כללית בין יחידות של תכשירים שונים. בחירת התכשיר והמינון בפועל נעשית בהתאם לרישום המקומי ולהוראותיו. בעמוד מידע אין אפשרות לקבוע כמה יחידות יידרשו עבורכם ללא בדיקה.
משך הפעולה, מרווחי הטיפול והערכת ההשפעה
יש להבחין בין שלושה פרקי זמן שונים: משך ביצוע ההזרקות, המרווח בין מחזורי הטיפול, והזמן הנדרש להערכת תועלת קלינית.
ביצוע ההזרקות עצמן נמשך בדרך כלל דקות ספורות עד כ-10-15 דקות, בהתאם לתוכנית, למספר הנקודות ולצורך בהפסקות. הביקור המלא ארוך יותר וכולל בירור עדכני, מעבר על יומן כאב הראש, הסבר והסכמה מדעת, הכנה והנחיות. זהו אומדן כללי המתואר גם במרכזים רפואיים, ולא התחייבות למשך הביקור אצל ד"ר אלדר. את משך התור המתאים יש לברר בעת התיאום.
מחזורי הטיפול בפרוטוקול ניתנים בדרך כלל אחת ל-12 שבועות. זהו מרווח מתוכנן, לא הבטחה ל-12 שבועות רצופים ללא כאב. מידת ההשפעה ומשכה משתנים, ולעיתים מורגשת ירידה בתועלת לקראת המחזור הבא. אין להקדים מחזור, להוסיף נקודות או לשלב הזרקה אסתטית ללא בדיקת התוכנית הכוללת.
ההזרקה אינה מפסיקה התקף פעיל באופן מיידי. השפעה מונעת נבחנת באמצעות יומן לאורך השבועות שלאחר הטיפול, ולעיתים נדרשים שניים עד שלושה מחזורים כדי להעריך אם קיימת תועלת מספקת. אין לקבוע כישלון מיד אחרי הטיפול, אך גם אין להבטיח שיפור רק מפני שהושלם מספר מסוים של מחזורים.
הטיפול עלול לגרום לכאב קצר, רגישות או סימנים מקומיים. לפניו תקבלו הסבר על ההליך, הסיכונים והחלופות. יש לצאת עם הנחיות אישיות, דרך לפנייה במקרה של תופעה חריגה ותוכנית להערכת התגובה. אין הבטחה להליך ללא כאב או לחזרה זהה לשגרה אצל כולם.
מה חשוב למסור לפני הטיפול?
הביאו סיכום אבחנה נוירולוגית אם קיים, יומן כאב ראש, רשימת טיפולים מונעים שנוסו והסיבה להפסקתם. ציינו את שמות התרופות, משך הניסיון והתגובה, ולא רק "שום דבר לא עזר". יש לתעד גם את התרופות שנלקחות בזמן התקף ואת מספר ימי השימוש בכל חודש.
עדכנו על מחלות עצב-שריר, קשיי בליעה או נשימה, חולשה קודמת בצוואר, אלרגיות, זיהום באזור ההזרקה, תרופות ותוספים, הזרקות קודמות ותגובות חריגות. אין להפסיק תרופה קבועה או מדלל דם על דעת עצמכם. הריון, תכנון הריון והנקה מחייבים דיון פרטני; המידע על בטיחות הטיפול במצבים אלה מוגבל. המאמר הכללי על בוטולינום טוקסין בהריון ובהנקה אינו מחליף החלטה נוירולוגית ורפואית אישית לגבי מיגרנה.
שימוש יתר בתרופות להקלה על כאב יכול להשתלב במיגרנה כרונית ולתרום להמשך כאבי הראש. ההערכה מבוססת על סוג התרופה ומספר ימי השימוש, ולא רק על מספר הכדורים. יש לבנות תוכנית רפואית מתאימה; אין להפסיק בבת אחת את כל הטיפולים באופן עצמאי. אפשר להיעזר גם בעקרונות של הכנה לייעוץ ותיעוד טיפולים קודמים, תוך הבאת המידע הנוירולוגי הנדרש.
כיצד מעריכים תגובה ומחליטים על המשך?
הטיפול הוא מניעתי ואינו מיועד להפסיק התקף פעיל ברגע ההזרקה. הערכת התועלת נעשית לאורך זמן, באמצעות יומן והשוואה לנקודת ההתחלה. לצד מספר ימי הכאב, חשוב לבדוק את עוצמתו, ימי השימוש בתרופות להקלה, יכולת התפקוד ותופעות הלוואי. אין להסתפק בשאלה אם הכאב נעלם לחלוטין.
לעיתים נדרשים שניים עד שלושה מחזורי טיפול להערכת תגובה, בהתאם להנחיה המקצועית ולמצב המטופלים. ב-NICE, ירידה של פחות מ-30% בימי כאב הראש לאחר שני מחזורים היא אחד מתנאי הפסקת הטיפול; בקונצנזוס האירופי מודגשת גם הערכה של חומרת הכאב, הפגיעה בתפקוד והעדפות המטופלים. אין להפוך סף מספרי יחיד להוראה אישית ללא בדיקה.
אם לא נצפית תועלת מספקת, או אם יש תופעות לוואי משמעותיות, יש לבחון מחדש את האבחנה ואת התוכנית. גם כאשר יש שיפור, המשך הטיפול אינו אוטומטי לכל החיים. החלטה על ריווח, הפסקה או שינוי נעשית במסגרת המעקב; אין הבטחה שהשיפור יישמר לאחר הפסקה.
תופעות לוואי ומתי פונים בדחיפות
תופעות אפשריות כוללות כאב או שטף דם במקום ההזרקה, כאב או נוקשות בצוואר, חולשת שרירים, צניחת עפעף ושינוי במנח הגבות. תגובה מקומית אינה תמיד סיבה להפסיק טיפול, אך יש לדווח על תופעה חדשה, החמרה או הפרעה בתפקוד כדי לקבל הערכה.
רגישות לתכשיר וזיהום באזור ההזרקה הם מצבים המחייבים הימנעות בהתאם להוראות התכשיר. מחלות עצב-שריר, קשיי בליעה או נשימה ותרופות מסוימות יכולים להגביר סיכון ודורשים בירור. תכשירי בוטולינום טוקסין נושאים אזהרה לגבי אפשרות להשפעה מעבר לאזור ההזרקה. קשיי נשימה, בליעה או דיבור וחולשה חריגה משמעותית מחייבים עזרה רפואית מיידית.
בנפרד מסיכוני ההזרקה, כאב ראש פתאומי וחזק במיוחד, חולשה או הפרעת דיבור חדשה, בלבול, ירידה בהכרה, פרכוס או כאב ראש עם חום ונוקשות בצוואר מחייבים בירור דחוף. גם אצל מי שסובלים ממיגרנה מוכרת אין להניח שכל כאב חריג הוא "עוד התקף". אין להמתין לתור להזרקה כשמופיעים סימני אזהרה.
שאלות נפוצות
האם הטיפול מתאים לכל מי שסובלים ממיגרנה?
לא. עיקר הראיות וההתוויות מתייחסות למיגרנה כרונית במבוגרים. נדרשת אבחנה ובדיקת התאמה, ולא רק תלונה על כאבים תכופים.
האם הזרקה במצח לצורך קמטים יכולה להחליף טיפול במיגרנה?
לא. המטרה, הפרוטוקול והערכת התגובה שונים. יש לתאם בין טיפולים ולדווח על הזרקות קודמות.
כמה יחידות מזריקים בדרך כלל?
בפרוטוקול הבסיסי שנחקר עם onabotulinumtoxinA ניתנות 155 יחידות ב-31 נקודות. הרחבת PREEMPT מאפשרת במקרים מתאימים עד 195 יחידות ב-39 נקודות. המספרים אינם מינון אישי ואינם ניתנים להמרה לתכשירים אחרים.
האם מזריקים רק במצח או רק במקום הכאב?
לא. הפרוטוקול כולל שבע קבוצות שרירים בראש ובצוואר, לרבות הרקות, העורף והטרפז. התוכנית אינה זהה לטיפול בקמטי הבעה.
כמה זמן נמשך הטיפול?
ההזרקות עצמן נמשכות בדרך כלל דקות ספורות עד כ-10-15 דקות. הביקור המלא ארוך יותר. מחזור הטיפול הבא מתוכנן בדרך כלל לאחר 12 שבועות, אך אין הבטחה להשפעה מלאה במשך כל המרווח.
האם הטיפול מפסיק התקף מיד?
לא. זה טיפול מונע שמטרתו להפחית את עומס המחלה לאורך זמן, ולא טיפול הצלה להתקף פעיל.
האם צריך להפסיק טיפולים מונעים אחרים?
לא באופן עצמאי. לפעמים הטיפול משתלב בתוכנית קיימת, וכל שינוי מתואם עם הרופא המטפל.
האם היעדר שיפור במחזור הראשון מוכיח שהטיפול נכשל?
לא בהכרח. לעיתים נדרשים מחזורים נוספים להערכה. עם זאת, אין להמשיך ללא גבול בהיעדר תועלת; קובעים מראש תוכנית מעקב.
האם יומן כאב ראש באמת נחוץ?
כן, הוא כלי חשוב להערכת האבחנה והתגובה. כדאי לתעד ימי כאב, מאפיינים, תרופות והשפעה על תפקוד באופן עקבי.
האם הצלחה מבטיחה שהמיגרנה לא תחזור?
לא. מידת השיפור משתנה, המיגרנה אינה נחשבת נרפאת בעקבות הזרקה, והמשך הטיפול דורש הערכה.
האם מובטח החזר כספי?
לא. התוויה רפואית אינה אישור אוטומטי לכיסוי. יש לבדוק בנפרד את המסלול, המסמכים ותנאי הגורם המבטח, בלי להסיק מהנחיות בחו"ל על זכאות בישראל.
בדיקת התאמה אצל ד"ר אורן אלדר
אם אובחנתם עם מיגרנה כרונית ואתם מבקשים לברר אפשרות לטיפול בבוטולינום טוקסין, ניתן לפנות לתיאום בדיקת התאמה אצל ד"ר אורן אלדר. הביאו את האבחנה, יומן כאב הראש ופירוט הטיפולים הקודמים. אם האבחנה אינה ברורה או טרם הושלם בירור, יש לפנות תחילה לנוירולוג או למרפאת כאבי ראש.
בייעוץ מבררים אם הטיפול מתאים ומהו המעקב הנדרש, לרבות תיאום עם הטיפול הנוירולוגי הקיים לפי הצורך. לפני קביעת הטיפול יש לקבל פירוט על העלות ועל הכלול בה; אין לראות בעמוד הבטחה למימון או למחיר של סדרת הזרקות.
מקורות רפואיים: International Headache Society – ICHD-3, Chronic migraine; European Headache Federation – קונצנזוס לטיפול במיגרנה כרונית, 2018; תוכנית המחקרים PREEMPT; NICE TA260; מידע הרישום של onabotulinumtoxinA; American Headache Society – הנחיות טיפול מונע, עדכון 2024; NHS – Migraine, Headaches; University Hospital Southampton – מידע למטופלים; Welbeck – מידע על משך הליך ההזרקה.
